請求金額　金　　　　　　　　　　円

ただし、　　　　年　　月　　日付け紀北町指令環境管理課発第　　　　　　号で額の確定のあった浄化槽設置整備事業補助金を上記のとおり請求する。

年　　月　　日

紀北町長　　様

住　　所　　　　　
補助対象者　　　　　　
フリガナ 　　　　　　　　　　　　　

氏　　名 　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　補助金振込先
金融機関名		
本支店名		
口座の種類・番号	普通　・　当座	
※補助対象者名義に限る