年　　月    日

    紀北町長　 様

申 請 者                      　　　　
住　　所                              
氏　　名    　　　　　　　         印
電話番号  
                            
耐 震 診 断 実 施 申 込 書

  紀北町木造住宅耐震診断等事業実施要綱第６条の規定に基づき、木造住宅耐震診断を受けたいので、下記のとおり申込みをいたします。
  なお、紀北町木造住宅耐震診断等事業実施要綱に定める、助成対象建築物・対象者であることを確認するために、町が住民基本台帳、外国人登録現票、建築確認申請等について照合を行うことに同意をいたします。

記

住宅の所在地		
住宅の種類	専用住宅・（      　　）併用住宅 ・ 共同住宅 ・ 長屋住宅	
住宅の構造	在来軸組構法　・　伝統的構法　・　枠組壁工法	
建築年次	　　　　　　年　　　　月	
階数		延床面積	㎡	
併用住宅の住宅以外の面積	㎡	
住宅所有者		
居住者承諾
(賃貸･共同･長屋住宅の場合)	
居住世帯数（      ）　　　　承諾（ 有 ・ 無 ）	
診断実施希望時期	　　　　　　年　　　　月頃
平日のみ可　・　土日のみ可　・　平日、土日どちらでも可	
添付できる資料	「建築時期のわかる書類」の写し等

   
（固定資産税家屋評価証明書・建築確認通知・登記済証等）	
     （※注）不要な箇所は、＝線で抹消すること。