別記様式（第４条関係）

紀北町職員等内部公益通報書

次のとおり公益通報します。
通　報　日　時	年　　　月　　　日（　　）　　　　　時　　　　　分	
通報者の区分
（退職者（退職１年以内）を含む。）
退職者は退職年月日を記載	
□職員
□契約関係に基づき町の業務に従事している者等
□指定管理業務に従事している者等
（退職後1年以内。なお、労働者ではない役員は、辞任すると公益通報はできません。）
退職年月日：　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　	
通報者（あなた）の所属(勤務先)及び氏名【原則実名】		
通報者（あなた）の連絡先及び希望する連絡方法	

通知の希望（□有　□無）
匿名の場合は原則、受理・結果等通知、経過説明等を行いません。	
通
報
等
の
内
容	
①　通報等対象者（所属（勤務先）及び氏名）
　（あなたが法令違反に当たる行為を行ったと思う者を記載してください。）

②　通報等の内容：
（いつ）
　　発生日時：　　　　年　　　月　　　日　/　午前・午後　　　時　　 分　
　
（どこで）
　　発生場所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（何が）【２枚目に、詳細を記載】

③　対象となる法令違反（私生活上の法令違反は対象外）

法令違反名称：　　　　　　　　　　　　　　第　　　条　　　違反に該当

④　通報対象の事実を知った年月日及びその事実を知った経緯
　（いつ）
　事実を知った年月日：　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日　
　
（経緯）【３枚目に、通報に関係する者及び時系列を記載】

	
証拠書類等　（□有（書面・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）　□無））	
他に通報内容を知っている人　（□有（　　　　　　　　　　　　　　　　）　□無）	
（２枚目）	
具体的な通報内容	

・通報対象者の行為が法令に違反すると考える理由について、できる限り具体的に記載してください。
・匿名で通報する場合は、通報対象者の行為が法令に違反すると考える理由について、特に具体的かつ客観的に記載してください。具体的かつ客観的な記載がなく、あなたが法令違反と思う行為が特定できない場合は、公益通報として受理することはできません。
・記載欄が不足する場合は、別紙に記載をしてください。

	

（３枚目）	

（通報内容及び経緯の補足として、通報に関係する者と起こった事実の流れについて、できる限り具体的に記載してください。）
・記載欄が不足する場合は、別紙に記載をしてください。

【通報に関係する者】	
氏名等	所属やあなたとの関係等	

	

	

	

	

	

【起こった事実の流れ】	
年月日	起こったこと