年　　月　　日
　　紀北町長　 様
                                                  申請者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号
木造住宅耐震補強等事業費補助金交付申請書

紀北町木造住宅耐震補強等事業費補助金交付要綱第５条第１項の基準に基づき、耐震補強等を行いたいので、下記のとおり申請します。
なお、紀北町木造住宅耐震補強等事業費補助金交付要綱第３条各号に定める、対象住宅、対象工事を実施することを確認するために町が住民基本台帳、戸籍台帳、固定資産台帳、外国人登録現票、建築確認申請等について照合を行うことに同意します。
記
住宅の概要	住宅の所在地	　	
	住宅の種類	専用住宅　・　（　　　　　　）併用住宅　・　共同住宅　・　長屋住宅	
	建築年次	　　　年　　　月着工、　　　　　　　　年　　　月完成　　　　	
	階数	　	延べ床面積	㎡	
	併用住宅の住宅以外の面積	㎡	

工事費等	予定工期	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
	総工事費	円	
	耐震補強工事に要する経費	円	
	リフォーム工事に要する経費	円	
	除却工事に要する経費	円	
	補助申請額	円	

※添付書類
（１）	補強工事等見積書（補助対象部分と対象外部分を明確にしたもの）
（２）	耐震診断結果報告書
（３） 耐震補強計画書（判定書を含む。補強工事に限る。）
（４） 上記（３）を作成した者が受講耐震診断者であることを証する書類
（５） その他、町長が必要と認める書類