年　　月　　日

　　紀北町長　 様

                                                  申請者
                                             
                                                  住　所
　　　　　　　　　　　　   
                                                  氏　名　　　　　　　　　　　印
                                                  
                                                  電　話　　　　　　　　　　　　

木造住宅耐震補強設計事業費補助金交付申請書

紀北町木造住宅耐震補強設計事業費補助金交付要綱第５条第１項の基準に基づき、耐震補強設計を行いたいので、下記のとおり申請します。
なお、紀北町木造住宅耐震補強設計事業費補助金交付要綱第３条に定める対象住宅及び対象設計を実施することを確認するために町が住民基本台帳、外国人登録現票、建築確認申請等について照合を行うことに同意します。

記

住宅の概要	住宅の所在地	　	
	住宅の種類	専用住宅 ・ （　　　　）併用住宅 ・ 共同住宅 ・ 長屋住宅	
	建築年次	　　　　　年　　　月着工、　　　　　　　　年　　　月完成　　　　	
	階数	　	延べ床面積	㎡	
	併用住宅の住宅以外の面積	㎡	

設計費等	予定設計期間	　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
	総設計費	円	
	耐震補強設計に要する費用	円	
	補助申請額	円	

※添付書類
（１）	補強設計見積書（補助対象部分と対象外部分を明確にしたもの）
（２）	耐震診断結果報告書
（３） 耐震補強設計を行う者が受講耐震診断者であることを証する書類
（４） その他町長が必要と認める書類