様式第１号（第５条関係）
紀北町外部労働者公益通報書

次のとおり公益通報します。
通　報　日　時	年　　月　　日（　　）　　　　時　　分	
通報者の区分
（違反者との関係）
退職者は退職年月日を記載	
□1従業員　□2 アルバイト　□3 派遣労働者　□4 取引先
（□従業員　□その他）□5 役員　□6 1から4までであった者
□7 その他（　　　　　　　　　　　　　）
（退職後1年以内：役員を除く。）
退職年月日：　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　	
通報者（あなた）の勤務先、所属、及び氏名	

通報者（あなた）の連絡先、希望する連絡方法	

通知の希望（□有　□無）
匿名の場合は原則、受理・結果等通知、経過説明等を行いません。	
進捗状況の連絡	□希望する　□希望しない　　連絡事項（　　　　　　　　　）	
通
報
等
の
内
容	
①　通報等対象者（所属（勤務先）及び氏名）
　（あなたが法令違反に当たる行為を行ったと思う者を記載してください。）

②　通報等の内容：
（いつ）
　　発生日時：　　　　年　　　月　　　日　/　午前・午後　　　時　　 分　
　
（どこで）
　　発生場所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（何が）【２枚目に、詳細を記載】

③　対象となる法令違反

法令違反名称：　　　　　　　　　　　　　　第　　　条　　　違反に該当

④　通報対象の事実を知った年月日及びその事実を知った経緯
　（いつ）
　事実を知った年月日：　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日　
　
（経緯）【３枚目に、通報に関係する者及び時系列を記載】	
証拠書類等の用意　（□有（書面・その他（　　　　　　　　　　）　□無））	
他に通報内容を知っている人　（□有（　　　　　　　　　　　　　）　□無）	
（２枚目）	
具体的な通報内容	

・通報対象者の行為が法令に違反すると考える理由について、できる限り具体的に記載してください。
・匿名で通報する場合は、通報対象者の行為が法令に違反すると考える理由について、特に具体的かつ客観的に記載してください。具体的かつ客観的な記載がなく、あなたが法令違反と思う行為が特定できない場合は、公益通報として受理することはできません。
・記載欄が不足する場合は、別紙に記載をしてください。	

	

（３枚目）	

（通報内容及び経緯の補足として、通報に関係する者と起こった事実の流れについて、できる限り具体的に記載してください。）
・記載欄が不足する場合は、別紙に記載をしてください。

【通報に関係する者】	
氏名等	所属やあなたとの関係等	

	

	

	

	

	

【起こった事実の流れ】	
年月日	起こったこと