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平成29年度がん検診・各種健診申し込みフォーム

申し込み期間:各検(健)診日の1ヵ月前まで(みんなでいこか!総合けんしんは2ヵ月前まで)

下記に必要項目をご入力のうえ、【確認画面に進む】ボタンをクリックしてください。

お申し込みは1名様につき1回となります。

 

注意事項

  • 紀北町民の方のみ申し込みができます。
  • 必要項目のもれがないようお願いします。
  • 検(健)診により対象者、料金が異なりますのでご確認ください。
  • 申し込み日が定員を超えているなどの場合は、ご連絡します。
  • 申し込み内容の変更、キャンセルはインターネットでは、受け付けていません。
  • 今回申し込みされたデータは検(健)診申し込みのためのみに使用し、それ以外には使用しません。

 申し込みフォーム

 


■お名前
■フリガナ
■生年月日
■性別
■住所
■お電話番号
■メールアドレス

  


検診入力欄

希望の検診をリストから選択してください。

胃がん検診
20歳以上
乳がん検診
超音波(エコー)検査
:20歳以上の女性
マンモグラフィ検査
:40歳以上の女性

※乳がん検診は、
   超音波(エコー)またはマンモグラフィのどちらか1つ受診できます
子宮頸がん検診
20歳以上の女性
肺がん検診
20歳以上
大腸がん検診
20歳以上
前立腺がん検診
50歳以上の男性
肝炎検査
今までに肝炎検査を
したことがない40歳以上
若者健診
平成28年度21歳になる方から
39歳までの方で職場等の健診
を受ける機会がない方
※30歳節目健診含む
骨密度測定
20歳から74歳の女性の方
※平成29年3月31日時点
国保特定健診
40~74歳の国民健康保険加入者
後期高齢者健診
後期高齢者医療保険の被保険者
健康増進法健診
医療保険に加入していない
40歳以上の方
■ご意見・ご要望
(検診に対するご意見・ご要望などご自由にお書きください)

 

入力された内容でよろしければ、下の【確認画面へ進む】ボタンを押してください。
確認画面に進みます。


     

※次の画面で【送信】ボタンを押すと申し込み完了となります。

※送信する前に確認画面を印刷または保存してください。   

 

 

お問い合わせ
紀北町役場 福祉保健課 TEL 0597-46-3122
海山総合支所 福祉環境室 TEL 0597-32-3904

 

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